中危局限性前列腺癌的治疗策略:结合真实病例告诉你如何选择-1

【泌尿外科赖医生的科普文章】

（PS：认为一加一绝对等于二的可以不看了，路过就好，医疗哪有那么简单，实际上一加一可以等于无限可能！）

【十万个为什么】为什么都是前列腺癌，他的治疗效果这么好，我的这么差？为什么他只要打针吃药，而我却要手术？为什么他可以做手术，而我需要化疗？为什么叫他放疗，而只让我打针吃药？为什么……

——实际上这就涉及到前列腺癌的治疗策略和预后评估问题！

初始的治疗策略上，医生往往会优先看有没转移（转移性前列腺癌和非转移性前列腺癌），未发现转移灶的（非转移性前列腺癌）是局限性还是局部进展性前列腺癌，局限性前列腺癌是低危、中危还是高危（具体参考资料不同，还有极高危、极低危组的说法），这上面大体就知道前列腺癌的临床分期、病理分级、危险度分组，那么治疗策略上也会有相应的几种方式可供选择。此时，我们还需要知道更多的资料，具体包括预期寿命、体能状态评分、患者意愿、医疗条件等等，来综合评估，选择比较合适的几种治疗方案，来供患者选择，告诉治疗的好处在哪里，坏处有哪些，权衡利弊，最终一起决策初始的治疗方法。

当然，这只是初始的治疗，后续会根据追踪复查评估，继续原有方案或调整治疗策略，比如进入到去势抵抗性前列腺癌，比如非转移性前列腺癌出现转移进展等，各有相应的评价标准和进一步的治疗策略，没有任何治疗是绝对优势的说法。

接下来我们通过真实病例边走边聊↓：

【临床真实病例1】

→患者男，73岁，一般状况良好，进行性排尿困难3年余。既往史无特殊。

（临床分析：此时我们医生会考虑下尿路症状（LUTS）/前列腺增生，同时心里会冒出有LUTS症状的中老年男性初步筛查必须包括泌尿系彩超、残余尿测定、尿常规、总前列腺特异性抗原（PSA）检查。）

→检查PSA15.62ng/ml，彩超提示前列腺增生改变，残余尿约40ml，尿常规未见异常，肛门指检：前列腺中度增生，左侧叶质地偏硬，未扪及硬结。

（临床分析：PSA＞10ng/ml，肛门指检前列腺左侧叶质地偏硬，是有穿刺活检指征的，应进一步查前列腺磁共振后行前列腺穿刺活检。）

→临床上要高度怀疑前列腺癌，查前列腺磁共振提示前列腺外周带异常信号，行前列腺穿刺活检术，病理提示左侧叶前列腺腺泡腺癌Gleason评分3+4=7分。进一步查全身PETCT未发现转移灶。

（临床分析：到这里，我们已经有一个初步的临床评估了，临床分期T2aN0M0，病理分级Gleason评分3+4=7分为ISUP2级，危险度分组为中危组，判断为**中危局限性前列腺癌**。）

那么，接下来，针对这个病人，我们会给予的治疗方案有哪些建议？理由是什么？有最好的方案吗？继续向下看↓

临床分期、病理分级、危险度分组已将此患者归为“中危局限性前列腺癌”，治疗方案的选择，还需综合考虑肿瘤特征（腺泡腺癌）、患者年龄（73岁）、预期寿命（＞10年）、体能状态评分（ECOG0分）、个人意愿以及医疗条件等进行考虑。以下是治疗策略的选择建议↓：

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【推荐治疗方案】

根治性前列腺切除术，根据术后病理情况是否需要联合术后个体化辅助治疗

理由：

1. 肿瘤分期与风险分层

- 患者诊断为局限性前列腺癌（Gleason评分7分，中危组），无远处转移（PET-CT阴性），符合根治性治疗的适应证。

- Gleason评分3+4=7分属于中危组，根治性手术或放疗均可作为首选，但手术在肿瘤控制和长期生存方面更具优势，尤其是对于预期寿命＞10年者。

2. 手术的肿瘤学优势

- 根治性前列腺切除术（RP）是局限性前列腺癌的主要治愈手段。机器人辅助技术（RARP）在保留性功能和尿控方面优于传统开放手术，同时提供更高的肿瘤控制率。

- 研究显示，RARP术后15年癌症特异性生存率（CSS）可达97.6%，低/中危患者预后更优。

3. 术后辅助治疗的个体化选择

- 术后放疗：若术后病理提示高危因素（如切缘阳性、精囊侵犯等），需联合辅助放疗（64-72 Gy）以降低局部复发风险。

- 术前、术后内分泌治疗：对于中高危患者，术前新辅助，术后短期（6个月）或长期（2-3年）内分泌治疗（ADT），可进一步降低复发风险。

4. 患者年龄与耐受性

- 患者73岁，若无严重合并症且心肺功能良好（ECOG评分0分），可耐受手术。（若身体状态较差，无法耐受或不愿意手术，可考虑根治性放疗（如调强放疗或质子治疗）联合ADT，但手术的长期生存数据更优。）

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【替代方案】

根治性放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗

适用情况与理由：

- 若患者手术风险较高（如合并心血管疾病）或拒绝手术，可选择外照射放疗（EBRT）联合短期ADT（4-6个月）。

- 放疗技术推荐图像引导调强放疗（IGRT），剂量76-80 Gy，分次照射，保护直肠和膀胱。

- 研究显示，放疗联合ADT的生存率与手术相当，但需关注放射性膀胱炎、直肠炎等副作用。

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必要时，支持精准诊疗的补充建议（后续追踪有需要时）

1. 基因检测与分子分型

- 建议行胚系基因检测（如BRCA1/2、ATM等），若存在同源重组修复缺陷（HRD），可考虑术后联合PARP抑制剂治疗以降低复发风险。

2. 动态监测

- 术后定期监测PSA，若生化复发（PSA＞0.2 ng/mL），需行PSMA-PET/CT排查转移灶，指导后续挽救性放疗或系统治疗。

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术后随访与管理

- 复查频次：术后3个月内每月复查PSA，1年内每3个月复查，之后每半年一次。影像学检查每年一次。

- 生活质量关注：加强尿控康复训练，必要时使用磷酸二酯酶抑制剂改善勃起功能。

【总结】

**针对新发现的中危局部性前列腺癌，首选治疗方案为根治性手术，术后根据病理情况±辅助放疗或辅助内分泌治疗。若无法耐受或不愿意手术，可选择根治性放疗联合内分泌治疗，若无法耐受或不愿意手术和放疗，也可考虑单纯内分泌治疗**，同时进行症状管理，动态评估疗效及耐受性，适时调整方案，重视生活质量，兼顾身心支持。

个体而言，并没有说哪种方案一定最好，反而更加强调动态评估的重要性，根据后续追踪情况及时修正治疗策略。最终决策需个体化，结合患者价值观及临床动态评估。

PS：万物皆有阴阳，治疗也一样，任何治疗策略都是权衡利弊，比较合理就好。后续治疗追踪定期更新，转发、关注@泌尿外科赖医生，更多科普知识更新中！

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