近年来随着HP根除的增加等因素存在，食管胃结合部腺癌发病率逐年增加，食管胃结合部腺癌主要包括Barrett腺癌、胃贲门腺癌，而Barrett食管（Barrett’s esophagus，BE）为Barrett腺癌的癌前疾病，在明确EGJ的判定方法后，结合近日BE学习资料，写如下笔记。

学习前对于BE有些疑惑/问题Q：1、在不同国家BE定义的差异；2、活检是否为BE诊断的必要条件；3、BE伴异形增生的内镜诊断及ER适应症；4、早期Barrett腺癌的巴黎分型及SM1浸润的判定。

Barrett定义

日本指南：从胃连续延伸至食管的柱状上皮化生，无论是否存在肠上皮化生。判定柱状上皮为食管来源至少应具备如下3条件之一：1、柱状上皮区域粘膜层存在食管腺导管或黏膜下存在食管固有腺；2、柱状上皮中存在鳞状上皮岛；3、双侧黏膜肌存在。第11版食管食管癌分类The Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th ed。

我国指南：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代（≥1cm）即为Barrett食管。

亚太指南：正常远端鳞状上皮衬里被柱状上皮替代，这必须在内窥镜下清晰可见（胃食管交界处上方≥1 cm），并通过组织学证实。

欧洲指南ESGE：如果在组织病理学检查中，远端食管衬有最小长度为1cm的柱状上皮（舌状或圆形），要求包含肠化生，则诊断为BE。

美国ACG：同ESGE。

图1 BE的组织学相关特征

图2 BE食管诊断标准在不同国家/地区存在差异

关于Barrett食管目前在全球范围内仍未标准化，差异主要在3点，包括EGJ的内镜位置诊断、Barrett黏膜长度差异、肠化是否为必要条件（目前认为肠化BE进展为腺癌风险更高，但存在明显的活检采样偏倚）。

从上述定义来看，BE的诊断在大多数指南中是明确要求组织学证实，也就是需要活检诊断的。

而对于Barrett黏膜<1cm者，BE的存在观察者一致性差，且其发生异型增生、食管腺癌概率极低，不要求进行常规活检诊断。

图3 BE的发病机制a+b：柱状上皮细胞可由鳞状上皮细胞或移行细胞转分化，或骨髓源性祖细胞迁移分化，或由残余干细胞分化而来。

内镜分型

（事关BE的标准内镜描述及内镜诊断）

按长度分型

作为食管腺癌癌前疾病，BE的致癌风险与其长度密切相关。

长段BE（LSBE）：BE的环周长度≥3cm。LSBE的癌症发病率为每年约1.2%，是内镜重点监测对象。

短段BE（SSBE）：BE的环周长度<3cm，或非环周时。LSBE发生率显著低于SSBE，其癌症发病率尚未明。

超短段BE（USSBE）：Barrett黏膜长度<1cm定义为超短段BE，目前大部分指南已删除该定义，其观察者间一致性较差。

按形态分型

全周型、舌型和岛状。

图4 BE形态分型：A.模式图；B.全周型；C.舌型；D.岛状

布拉格Prague C&M分型

以C(circumferential metaplasia)代表全周型化生黏膜的长度；M(maximal proximal extent of the metaplastic segment)代表化生黏膜的最大长度。

如C3－M5表示食管圆周段柱状上皮为3 cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5 cm；C0－M3表示无全周段化生，舌状伸展为胃食管交界上方3 cm。

此分级对>1 cm化生黏膜有较高的敏感性，而对<1 cm者则敏感性较差。

注：准确判定长度的前提是对EGJ位置的正确判定，目前建议使用布拉格CM进行BE的内镜描述和诊断，以提升诊断的精确度并利于沟通。

图5 Prague CM举例：a+b.C1M4 c+d.短段BE通过张开的活检钳（6mm）测量，C0M1

关于BE的标准内镜描述及诊断可参考如下内容：

图6 BE内镜描述及诊断数据要求

BE病理

目前我国、日本、亚太指南对于BE的组织学定义不把肠化作为必备条件，因此化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮，其中伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高。

BE的化生上皮有如下三种组织学类型。

胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞；

贲门型：与贲门腺相似，有胃小凹和黏液腺，无主细胞和壁细胞；

肠化型：为化生肠型黏膜，表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是特征性细胞。

图7 A.胃底型 B.贲门型 C.肠化型

BE伴异型增生可分为腺瘤样异型增生（MUC2、CDX-2和Villin呈阳性表达）和小凹型异型增生（细胞呈立方或柱状，细胞质透明或嗜酸性，细胞核圆形或卵圆形，部分细胞可见核仁；腺体趋向于比腺瘤样异型增生更小，关系更紧密，腺腔缘不太清楚，无杯状细胞和潘氏细胞。MUC5AC多为阳性表达）两种主要类型。

可依靠色素、电子内镜、放大内镜+活检病理做出诊断。

早期Barrett腺癌是指来源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，无论有无淋巴结转移。

SM1期癌为肿瘤浸润黏膜下层的深度<500um，其内镜下巴黎分型IIa/IIc的高度判定同胃早癌，为2.5mm/1.2mm。

在BE患者中，存在男性、当前吸烟、内脏肥胖、白种人起源、遗传因素、较长的节段BE、IM的存在和异型增生这些因素的患者食管腺癌发生率升高。

图8 Barrett腺癌的分期及sm1的判定，双层黏膜肌：SMM 新生黏膜肌层；原有黏膜肌层 DMM

内镜下监测和治疗

ER适应症：有异型增生（上皮内瘤变）的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。

对于低级别异型增生，可考虑内镜切除或消融治疗（部分指南建议内镜切除所有的异形增生，以获得最佳的组织学评价），或服用抗反流药物6月后内镜+活检随访；对于早期癌和高级别异型增生。

内镜监测：对于LSBE建议每2-3年进行BE内镜监测；对于SSBE建议每5年进行内镜监测。

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来源：亚甲蓝

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